Covid 19 - Prise en charge et suivi du patient hospitalisé

Données actualisées au 14/09/2021

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BILAN INITIAL

DIAGNOSTIC => Signes cliniques ET RT-PCR positive (avec criblage) sur prélèvement nasopharyngé (NP) ou TDM thoracique évocateur - Tenir compte dates tests/symptômes.

ANAMNESE => Patient : ATCD médico-chir, allergies et vaccinations (grippe, pneumocoque, COVID-19…), mode de vie (possibilités confinement, proches à risques), traitements en cours. Histoire de la maladie : provenance du patient, contage avéré, date début symptômes (DDS), chronologie des signes fonctionnels, traitements reçus (corticoïdes ? Antibiotiques ?)
 
FACTEURS DE RISQUE DE FORME GRAVE : âge ≥ 65 ans, trisomie 21 surtout > 40 ans, transplantation d'organe solide ou de CSH, insuffisance rénale chronique terminale, diabète, obésité à partir d'IMC> 30 kg/m2, cancer récent et/ou en progression et/ou sous chimiothérapie, BPCO et insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, HTA compliquée, maladies hépatiques chroniques en particulier cirrhose, troubles psychiatriques, démence, ATCD d'AVC, grossesse. Par analogie aux indications Ac monclonaux : infection VIH non contrôlée ou au stade SIDA, lupus systémique ou vascularite avec traitement immunosuppresseur (IS), corticoïde >10 mg/jour d'équivalent prednisone > 2 semaines, traitement IS incluant rituximab

EXAMEN CLINIQUE => Paramètres vitaux (FR, SPO2, T°C, FC, PA au moins 3x/24h), poids/taille (IMC), examen complet.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES =>
Biologie => NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères. Iono sanguin, calcémie, urée, créatinine, bilan hépatique complet, CPK, LDH, albumine, CRP, +/- beta-HCG. Troponine. BNP si clinique évocatrice +/- autres selon situation.
Virologie => RT-PCR SARS-CoV-2 sur prélèvement NP avec rendu en positif/négatif et si positif, variant et nombre de Ct. RT-PCR SARS-CoV-2 avec CT sur prélèvement respiratoire profond, et sérologie SARS-CoV-2 avec IgM/IgG si RT-PCR NP négative et forte suspicion clinico-radiologique.
Autres => ECG, TDM thoracique d'entrée sans injection et en mode basse dose (50-100mGy.cm) ; si suspicion d'EP => angioscanner pulmonaire.

CONSIGNES FAMILLES => définir un cadre mais tenir compte du contexte avec souplesse et bienveillance. Limiter les visites, expliquer les modalités aux proches ; proposer un entretien cadre +/-médecin +/-psychologue. Affichage consignes.

Prise en charge palliative => à anticiper avec équipe soignante, USP, réanimateur, proches pour adapter au mieux les modalités.


     SUIVI PATIENT HOSPITALISE     
 
REPERAGE RAPIDE D'UNE DEGRADATION RESPIRATOIRE du patient => la mesure la plus sensible est la SpO2.
Attention, discordance possible entre fréquence respiratoire et saturation, due à possible atteinte neurologique centrale. En cas de doute, mesurer la PaO2 par GDSA ; mesure de référence.

AVIS REANIMATEUR si =>
Fréquence respiratoire > à 30 cycles/mn.
Oxygénorequérance > 6 L/mn pour maintenir SpO2 > 94%. PaO<60 mmHg.
PA systolique <90mmHg malgré remplissage vasculaire.
Autres signes d'Instabilité hémodynamique (marbrures…). Bradycardie ou trouble du rythme cardiaque.
Troubles de conscience.
Lactates artériels > 2 mmol/L.
Insuffisance rénale aigue organique.


SURVEILLANCE RAPPROCHEE si =>
SpO2 < 90% en air ambiant. Fréquence respiratoire > à 24 cycles/mn. Oxygénorequérance > 3 L/mn pour avoir une SpO2 > 94%. Nécessité d'augmentation dans les dernières heures des besoins en oxygène pour maintenir une SpO2 >94%. PaO2 < 70 mmHg sur gaz du sang artériel. PA systolique < 100 mmHg. Température > 40°C.
Anomalies bilatérales au scanner thoracique. Myocardite / élévation troponine et/ou proBNP. LDH >500 UI/L. Lymphocytes <1.000 /mm3. Neutrophiles <1.000 / mm3. Syndrome inflammatoire biologique marqué : CRP >100 mg/L, D dimères >1000 mg/L. Protéinurie. Altération de l'hémostase.

Dans les AUTRES CAS => Surveillance :
Clinique toutes les 2h les premières 8h puis toutes les 4h les premières 24h => FR, SpO2 et modalités d'oxygénothérapie, T°C, FC, PA.
Paraclinique (rythme en fonction de l'évolution clinique) : Biologie : NFS, plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, calcémie, urée, créatinine, TP, TCA, D-dimères, fibrinogènes, bilan hépatique (transaminases, bilirubine, PAL, γ-GT), CPK, LDH, albumine, GDS.
ECG - TDM thoracique si TDM d'entrée < J4 DDS, angioscanner pulmonaire au moindre doute – autres examens au cas par cas : échographie cardiaque, imagerie cérébrale…

     TRAITEMENT     

PREVENTION DES TROUBLES VENTILATOIRES => Kinésithérapie respiratoire par exercices de mobilisation diaphragmatique pour lutter contre le collapsus alvéolaire. Proposer le décubitus ventral : nocturne si habituel ou tolérable, ou diurne avec séances d'1 heure si difficile pendant les périodes de sommeil.
Oxygénothérapie si SpO2 ≤ 94% (ou ≤ 90% BPCO / IRCO) => lunettes nasales jusqu'à 4-6L puis masque simple jusqu'à 9 L/mn, puis masque haute concentration (avec réservoir). SpO2 cible 92-96% (88-92% si BPCO), réévaluation à 30 mn. Si cible SpO2 atteinte ET FR<30/mn ET O2 <6 L/mn, continuer idem. Surveillance toutes les 2h (1ères 8h) puis toutes les 4h pdt 24h, GDS si besoin. Pression positive continue, ventilation non invasive ou oxygénothérapie haut débit : après avis réanimateur, si pas d'indication urgente d'intubation ou en solution d'attente.

ANTICOAGULANT => Modalités d'anticoagulation préventive chez les patients COVID-19 hospitalisés en secteur conventionnel :
Prophylaxie par HBPM ou fondaparinux dose préventive à Enoxaparine 4000 UI x 1/j, Daltéparine 5000 UI x 1/j, Nadroparine 2800 UI x 1/j, Tinzaparine 4500 UI x 1/j, Fondaparinux 2,5 mg x 1/j.
- Si IMC > 30 à  Enoxaparine 600O UI x 1/j.
- Si IMC >40, cancer actif, ATCD personnel d'EP ou de TVP, thrombophilie, O2 à haut débit à Prophylaxie par HBPM à dose intermédiaire : Enoxaparine 4000 UI x 2/j.
- Si Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) à Prophylaxie par HNF 5000 UI x 2 à 3/j par voie sous-cutanée ou 200 UI/kg/j par voie intraveineuse (IV).
=> Durée de 7 à 10j. Prolongation de la thrombo-prophylaxie au-delà du 10ème jour chez des patients à haut risque thrombotique et faible risque hémorragique. Afin de s'assurer de l'absence d'accumulation, il est possible de réaliser un dosage de l'activité anti-Xa 4h après l'injection à J3 et J7 puis, une fois par semaine. Dans tous les cas, réévaluer régulièrement la balance bénéfice/risque.

ANTIVIRAL => priorité à l'inclusion dans les essais cliniques et après discussion au cas par cas entre référents.
Plasma de convalescent /protocole d'utilisation thérapeutique : possible si oxygénorequérance, en pratique réservé aux lymphopénies B documentées par immunophénotypage CD19+ et validées /RCP
Tocilizumab (anti IL6-R) : possible au cas par cas, de préférence dans des essais cliniques randomisés, chez patient sous dexaméthasone > 48h avec état hyper-inflammatoire persistant (ex : CRP > 75) et nécessité d'oxygénothérapie à haut débit.
Anticorps monoclonaux chez patients âgés de 12 ans et plus et > 40 kg à risque de formes graves avec symptômes < 5 jours, symptomatiques ou non. En service habilité (listes des centres : appel 15 ou www.sante.fr) : 2 bithérapies disponibles en ATU de cohorte : bamlanivimab/etesevimab et casivirimab/imdevimab Patients éligibles : plus de 80 ans, ou plus de 70 ans avec FdR de forme grave, ou tout âge avec déficit de l'immunité liée à une pathologie ou à des traitements ou à risque de complications (fibrose pulmonaire, SLA, pathologies rares du foie, myopathies avec CVF<70%, trisomie 21, autres pathologies rares définies par les FSMR).
Anticorps monoclonaux prophylactiques chez patients âgés de 12 ans et plus, n'ayant pas développé du fait de leur immunodépression une réponse vaccinale satisfaisante à un schéma vaccinal complet ou non éligible à la vaccination et à très haut risque de forme sévère de COVID-19. La bithérapie casivirimab/imdevimab est disponible, après discussion au cas par cas, dans le cadre d'une autorisation d'accès précoce (AAP) en pré-exposition et post-exposition.

IMMUNOMODULATEUR => Corticostéroïdes : dexaméthasone si O2requérance, 6 mg/j PO ou IV pendant 5 à 10j (arrêt (sans décroissance) possible à 24h du sevrage de l'oxygène). À défaut, si tension d'approvisionnement, méthylprednisolone (32 mg/j), ou prednisone (40 mg/j) ou hydrocortisone en dernière intention (160 mg/j) pendant 10j puis décroissance progressive en 3 ou 4j. En l'absence d'évolution favorable à H48, discuter recours expertise pour envisager thérapeutique immunomodulatrice plus spécifique (anti IL6-R).

ANTI-INFECTIEUX => Pas d'antibiothérapie systématique en face d'une pneumonie à SARS-CoV-2.
Avant confirmation virologique, l'antibiothérapie probabiliste pourra être discutée si signes de gravité (besoin O2 > 6 L/mn) ou présence/apparition d'expectorations purulentes.
- Pneumonie non grave à Amoxicilline/ clavulanate 1g/8h PO, si allergie, pristinamycine PO 1 g/8h. Durée totale max 5j.
- Pneumonie grave ou facteur de risque de gravité à ceftriaxone IV 1g /24h ou céfépime IV 2g/8h si ATCD d'antibiothérapie récente par β-lactamines + spiramycine (IV ou PO) 3 M UI/8h ou lévofloxacine si allergie grave aux β-lactamines et/ou forte suspicion de Legionella pneumophila.  Durée totale max 5j.


     SORTIE ET SUIVI POST-HOSPITALISATION     
 
CRITERES DE SORTIE => stabilité respiratoire avec sevrage en O2 ≥24h dans l'idéal - possibilité d'O2 à domicile si ≤4 L/mn et surveillance active*- pas de critère virologique - et possibilité d'isolement à domicile ou en hébergement collectif si domicile contre-indiqué (CI = absence de pièce individuelle, proche à risque à domicile, intolérance au confinement, inobservance prévisible).
*Surveillance active = inviter patient à s'inscrire sur plateforme de suivi, lui remettre CR d'hospitalisation - Informer médecin traitant et lui transmettre consignes précises de surveillance.
SORTIE A DOMICILE =>
- Evaluer risque thrombo-embolique pour la poursuite ou non de la thrombo-prophylaxie.
- Planifier consultation en ville ou hôpital, ou HdJ (M1, M3 et M6). Assurer continuité du suivi si inclusion dans une étude de recherche clinique.
- Remettre au patient des recommandations écrites à suivre au domicile. Prescrire arrêt de travail jusqu'à J10 révolu depuis 1ers symptômes (J14 si patient immunodéprimé) ET 48h apyrexie et amélioration des signes respiratoires, puis port du masque strict et systématique les 7j suivants (14j si patient immunodéprimé).

TRANSFERT SSR OU EHPAD =>
- En plus des critères de sortie : au moins 48h après disparition fièvre (sans antipyrétique depuis au moins 12h) ET amélioration respiratoire (besoin O2 ≤ 2 L/mn pour SaO2 ≥ 95%).
- Forme réanimatoire ET/OU patient immunodéprimé (iatrogène, greffe d'organe solide, hémopathie maligne sous traitement, VIH non contrôlé ou CD4 <200/mm3) => transfert possible à partir de J10 depuis 1ers symptômes (ou J10 de la RT-PCR SARS-CoV-2 +) puis mesures barrières strictes jusqu'à J24.
- Forme non-réanimatoire ET patient non-immunodéprimé => transfert possible à partir de J10 depuis 1ers symptômes (ou RT-PCR+), puis mesures barrières strictes jusqu'à J17.

Transfert envisageable plus tôt si critères cliniques compatibles ET RT-PCR SARS-CoV-2 négative ou positive mais avec Ct > 33.
Précautions complémentaires gouttelettes et contact = secteur COVID, implique : formation du patient à la friction hydroalcoolique (FHA), sorties de chambre possibles avec masque chir. et FHA à chaque entrée/sortie, rééducation motrice hors chambre possible avec masque chir et FHA, activités et repas en groupe possibles avec distanciation physique >1m entre chaque patient.

Sources : HCSP, SpF